ア ン ケ ー ト に お 答 え 下 さ い
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1
(ふりがな)
氏 名
2
年 齢
〜20
21〜25
26〜30
31〜35
36〜40
41〜45
46〜50
51〜60
61〜
3
性 別
男
女
4
住 所
都道府県名
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
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東京都
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郡市町村名
5
メールアドレス
1
今、どこからアクセスしてますか?
自宅
勤務先
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インターネットカフェ
その他
その他
2
このページをどこで知りましたか?
ガス会社広告
他ページからのリンク
新聞
雑誌
サーチエンジン
友人・知人から聞いて
その他
その他
3
現在、お使いの給湯機は何ですか?
プロパンガス
都市ガス
灯油
電気
その他
その他
4
その給湯機は何年くらいお使いですか?
3年以下
4〜 7年
8〜10年
11年以上
5
お買い替えの予定はありますか?
はい
いいえ
6
次の給湯機の中で何を選ばれますか?
また、具体的な理由をご記入ください
プロパンガス
都市ガス
灯油
電気
その他
その他
7
今後、ガス給湯機の新製品の案内を
希望しますか? (メールetc)
はい
いいえ