2006年10月17日(火) 00時00分

薬局の『ヒヤリ』収集へ　 取り違いや投与量ミスなど （東京新聞）

　厚生労働省は十七日までに、各地の薬局を対象に、調剤ミスなどの「ヒヤリ・ハット」事例の収集と分析に乗り出す方針を決めた。既に病院などの医療機関からは事例収集を進めているが、薬の処方や投与にかかわるものが約三割を占めており、一歩間違えば人命にかかわりかねない。薬局でも同様な事例を集めて原因を分析、事故防止に役立てるのが狙いだ。

■厚労省、０８年度　実施を目指す

　二〇〇八年度からの実施を目指し、日本薬剤師会に委託して〇七年度中に、調査対象とする薬局の範囲や報告対象にするケース、報告書の様式、事業主体などを決める方針。

　医薬分業が進み、医療機関が出す処方せんに従って薬を調剤する薬局が増加。こうした調剤薬局は、市販の医薬品を販売するだけの薬店やドラッグストアと比べてミスが起きやすいとみられ、事例収集の主な調査対象になりそうだ。

　厚労省によると、これまでに報告されている薬をめぐるヒヤリ・ハット事例は、糖尿病の薬「アマリール」と不整脈の薬「アルマール」を間違えるなど、名前が紛らわしいものや、色や形が似ている薬を取り違えるケースがあった。このほか処方せんの見誤りや、薬の量を誤った例などがあり、重大な事故につながる恐れがある。

　医療機関のヒヤリ・ハット事例は現在、第三者機関の日本医療機能評価機構（東京）が収集と分析を実施。〇五年は全国の約二百五十の医療機関から報告のあった事例約十八万三千件のうち、薬の処方や投与、調剤などに関するものは計約五万五千件に上った。

＜メモ＞ヒヤリ・ハット事例　大事には至らなかったが一歩間違えば重大事故につながりかねない事例。１件の大事故の陰には中規模の事故が２９件、さらにその裏に小さな「ヒヤリ」「ハッ」とした事故が３００件発生しているという「ハインリッヒの法則」に基づき、ヒヤリ・ハットの原因を分析、解明することが大事故防止につながると考えられている。

http://www.tokyo-np.co.jp/00/sya/20061017/eve_____sya_____001.shtml