2003年11月14日(金) 00時00分

保育器に窒素送る 男児が一時呼吸停止 （東京新聞）

　横浜市立大付属市大センター病院（横浜市南区、杉山貢病院長）で、未熟児で生まれた生後三カ月の男児の保育器に、誤って窒素を送り込む医療ミスが起きたことが十三日、分かった。男児は一時、呼吸停止し、心拍が低下した。現在は回復しつつあるというが、後遺症が残る可能性があるとしている。

　同病院によると、十二日、新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）の医師二人と看護師三人が、未熟児網膜症の治療のため、この男児を開放型保育器に移し、酸素を送り込んでいた管を、移動用ボンベに切り替えた。

　ところが、直後に男児の心拍が低下し呼吸が停止。三十七分後、元の管に戻したところ、容体が改善。使用していたのが窒素ボンベだったと分かった。同病院は、放置したことに加え、看護師らの確認不十分がミスにつながったとし「指導を徹底し再発防止に努めたい」と話した。

http://www.tokyo-np.co.jp/00/sya/20031114/mng_____sya_____004.shtml