2003年10月21日(火) 00時00分

誤った薬注射、患者死亡　聖隷三方原病院が救急処置ミス 経過説明をする荻野院長（左）と宮田循環器科部長 （東京新聞）

　浜松市三方原町の聖隷三方原病院（荻野和功院長）に搬送された同市内の男性（６６）が、病院側の薬の投与ミスで死亡していたことが二十日、分かった。荻野院長らは会見を開き、「投与ミスは認める。（医師と看護師の）双方の意思の疎通が悪かった」と謝罪。病院から届け出を受けた浜松中央署は医師らから話を聞くなど、業務上過失致死事件として因果関係を調べている。

　病院側の説明によると、農作業中に胸に痛みを覚えた男性が十九日午前十時四十分ごろ、救急搬送された。男性には急性心筋こうそくの疑いがあり、循環器科の男性医師（２９）は「キシロカイン」という薬剤を投与するように指示した。

　指示を受けた女性看護師（３９）が「キシロカイン」を二回にわたり計千ミリグラム静脈注射したところ、男性はけいれんなどを発症し約四十分後に死亡した。

　死亡後に病院側が調べたところ、医師は本来「キシロカイン」と同じ成分で濃度の薄い静脈注射用薬剤「リドクイック」を投与するはずだった。だが医師が誤ってキシロカインと指示。女性看護師も誤りに気付かず静脈注射した。

　キシロカインはリドクイックに比べて、濃度が五倍。男性は本来の十倍に当たる千ミリグラムの薬剤の投与を受けた。

　病院は男性の死亡後にミスに気付き、遺族に謝罪。病院が十九日午後、同署に届け出た。

　投薬ミスによる患者死亡は、三重大付属病院で昨年九月、三重県の六十代男性が高血糖の治療を受ける際、看護師に誤って適量の四十倍のインスリンを投与され死亡した例がある。二十代の研修医が主治医の方針に沿い、持続点滴を女性看護師に指示。その際、一時間に〇・一ミリリットル（四単位）を投与するという意味で「時間四」と口頭で指示したが、看護師が「一時間に四ミリリットル」と勘違いして点滴を実施。男性は翌日死亡した。

http://www.tokyo-np.co.jp/00/siz/20031021/lcl_____siz_____003.shtml