2003年10月03日(金) 00時00分

食道に誤挿管、男性死亡 横浜市立市民病院 （東京新聞）

　横浜市立市民病院（同市保土ケ谷区）は二日、重症肺炎で転院してきた五十代の男性患者について、気管内に入れる人工呼吸器が誤って食道に挿管されていることに気付かず男性が死亡した、と明らかにした。

　同病院から届け出を受けた神奈川県警保土ケ谷署が司法解剖し、嚥（えん）下性肺炎による病死と分かった。同署は引き続き、挿管の経緯などを調べる。

　同病院によると男性は先月三十日、同市磯子区の民間病院に運ばれ、同病院が人工呼吸器を挿管。その夜のうちに家族の希望で以前、治療を受けていた市民病院に、挿管した状態のまま救急車で転院した。

　その際、民間病院の看護師が付き添った。市民病院では同日午後七時、神経内科の担当医（３９）が受け入れ、同九時に内科の当直医（４３）に引き継いだ。

　翌一日午前十時に呼吸器科の専門医（３２）が引き継ぎを受けて約三十分後に心停止。専門医が蘇生（そせい）措置を行った際、人工呼吸器が食道に挿管されていることに気付いた。男性は同十一時半ごろ死亡した。

　市民病院は、どの医師も誤挿管に気付かなかったことに「注意が足りなかった」とし、誤挿管が直接の死因とはしなかったが「患者の死亡を早めた」と認めた。さらに「民間病院が挿管のミスをしたか、搬送中に何らかのはずみで管が食道に入ったかのどちらかだ」と説明している。

　一方、最初に人工呼吸器を挿管した民間病院は「正しく気管に入れた」と、ミスを否定。転院時に付き添った看護師は「気管に挿入された管が搬送時にはずみで食道に入ったという事実はない」と反論しているという。

http://www.tokyo-np.co.jp/00/sya/20031003/mng_____sya_____009.shtml