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2003年09月24日(水) 12時22分

データ入力忘れてB型肝炎感染血液を輸血 神奈川赤十字朝日新聞

 神奈川県赤十字血液センター(横浜市)で、B型肝炎ウイルス(HBV)の感染が判明した献血者の情報をコンピューターに入力し忘れ、その後、同じ献血者の血液が検査をすり抜けて患者に輸血されていたことが24日、わかった。輸血を受けた患者は今のところ、感染は確認されていないが、引き続き検査をしていく。日本赤十字社は全国約75の血液センターに情報管理の徹底を指示した。

 日赤によると、今年4月、医療機関から輸血が原因と疑われるHBV感染の報告があった。同センターで調べたところ、昨年9月に献血した人の血液が使われており、保管していた血液を東京都赤十字血液センター(東京都渋谷区)に送った。高感度の検査で再検査した結果、感染がわかった。しかし、神奈川のセンターは、届いた再検査結果をセンター内の入力担当者らへ文書で伝えておらず、感染情報の入力漏れが生じたという。

 また、献血者本人へも感染情報が知らされなかった。このため、今年7月、同じ献血者が再び献血し、検査で異常が見つからなかったため、8月に神奈川県内の病院で患者に輸血された。過去の献血で判明した感染の情報が入力されていれば、再び献血しても血液は廃棄されるシステムになっているが、これが機能しなかった。

 この献血者は、感染後にウイルス量が大きく増加することがなく、通常の検査をすり抜けてしまう特殊な「低濃度キャリア」の感染者とみられるという。

 神奈川県赤十字血液センターの諏訪●三所長は「患者と医療機関に迷惑をかけ申し訳ない。入力ミスがなぜ起こったのかを明らかにして、対策を立てたい」と話している。

●は「王」へんに「成」(09/24 12:11)

http://www.asahi.com/national/update/0924/019.html