2003年09月23日(火) 03時00分

医療事故：輸血に人工透析用ポンプを使用　阪大病院（毎日新聞）

　大阪大病院（大阪府吹田市）で今年３月、輸血を担当した麻酔科医師が手術中にポンプの操作を誤り、患者（７０）が一時、心停止になった事故で、使ったポンプは輸血用でなく人工透析用だったうえ、正しい使い方をしていなかったことが、同病院の「医療事故調査委員会」の調査で分かった。同病院は２２日、調査報告書をホームページに掲載した。

　報告書によると、ポンプは人工透析を安全に行うために空気の混入など４種類の異常を検出し、自動停止する安全装置があり、一つでもスイッチが入っていないと警報音が鳴る仕組み。しかし、輸血に使う場合、空気混入を知らせる装置しか必要ないため、ほかの三つの装置のスイッチを切り、警報音が鳴っていた。医師らはこの音を聞いていたが、警報音と認識しなかった。さらに、空気混入を知らせる装置も何らかの理由で切れていたのに、医師らはそれにも気づかなかったという。

　ポンプは医療機関で輸血用に使われていることが多いとされ、報告書では「目的外使用とは言えない」としたが、同病院は事故後、このポンプの使用を原則禁止とした。【根本毅】

［毎日新聞９月２３日］ ( 2003-09-23-03:00 )

http://www.mainichi.co.jp/news/flash/shakai/20030923k0000m040136000c.html