2003年09月06日(土) 02時14分

点滴ミス　新生児死亡　長崎市民病院　食塩液を投与（西日本新聞）

　ブドウ糖液と間違えて高濃度の食塩液を点滴し、超未熟児を死なせたとして、長崎署は五日、業務上過失致死の疑いで、長崎市立長崎市民病院（宮田昭海院長）の男性看護師（３７）＝同市富士見町＝を長崎地検に書類送検した。

　死亡したのは、同病院で三月四日、六九八グラムで生まれた同市内の女性会社員（２６）の二女。

　調べでは、看護師は三月十九日、担当医師が指示簿に「１０％のブドウ糖液」などを投与するよう記していたのに、食塩液を指示されたと思い込み、同日午後二時から約十九時間、赤ちゃんに濃度１０％の食塩液などを点滴。同月三十一日、高ナトリウム血症による脳出血で死亡させた疑い。

　同病院によると、赤ちゃんは感染症などの集中治療中で、呼吸状態が悪化したため点滴を開始。ミスの後、心拍低下の症状が現れた。同病院はミスに気付いた二十日に保護者に説明、示談交渉を進めているという。

　同病院は赤ちゃんが死亡した日に、「赤ちゃんが死亡したが、原因は投薬ミスと思われる」と同署に届け出ていた。

　病院側は同日、記者会見し、ミスを認め謝罪した。乳児に１０％の食塩液を投与するのは、あり得ない行為と説明。看護師は勤続九年で小児科の経験もあり、「考えられないミス」とした。本人は「自分の不注意」と話しているという。同病院はミス後、点滴液調合を二人で行うなどの再発防止策をとっている。（西日本新聞）

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20030906-00000015-nnp-kyu