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2003年09月02日(火) 22時30分

輸血中、血管に空気、意識不明に 東大病院で医療ミス朝日新聞

 東京大学医学部付属病院(東京都文京区)は2日、肝臓の手術を受けていた20歳代の女性患者に輸血中、誤って血管へ空気を注入する医療ミスをし、心停止状態になったと発表した。女性は自発呼吸は戻ったが、意識はなく、集中治療室で治療を受けている。病院は家族に謝罪し、警視庁本富士署に届け出た。

 病院によると、手術は1日午前あった。患者へ大量に輸血するポンプつきの機器を使って手術した。しかし、手術開始から二十数分後、患者に不整脈が出ていることに気づき、輸血ルートから空気が入っていることが分かった。すぐに心臓マッサージなど蘇生処置を行ったが、脳に障害が残る可能性があるという。

 輸血量や輸液を送る管などは、麻酔の専門医(43)が設定した。しかし、手術開始から間もなく、この医師は他の手術状況を確認するため、現場を離れた。その間に、執刀医が、卒後1年目の研修医(24)へ「輸血量を増やすように指示した」という。

 研修医が、機器の設定を変えたところ、何らかの理由で空気が混入したとみられるという。病院は「管のバルブの閉め方が不十分で、ルートが密封された状態になかったのではないか」と説明している。研修医は、操作するのは初めてで、病院の規定でも、研修医は機器に触れないように決められていた。

(09/02 22:04)

http://www.asahi.com/national/update/0902/044.html