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東大病院は警視庁本富士署などに事故を報告。同署は業務上過失致傷の疑いもあるとみて病院から事情を聴く。
同病院によると、手術中の１日午前、男性研修医（２４）が輸血量を増やしたところ、女性が不整脈を起こし心臓が停止した。超音波検査の結果、心臓などに空気が混入したことが判明した。
血を送り込む急速輸血ポンプの管の密閉が不十分だったうえ、空気感知器の設置場所が適当でなかったことが原因とみられる。
ポンプは通常の輸血ポンプの数十倍の速さで輸血可能で、急激に輸血量が増えると、その分、空気混入の危険性が増す。制御が難しく、同病院では操作は麻酔科の専門医が行い、研修医が扱うことは許されていない。
専門医（４３）は手術前、研修医にポンプを触らないよう指示したが、ほかの手術を監督するため数分間手術室を離れており、研修医が操作した。
手術を行った外科医が「今日の輸血量は多めに」と指示したところ、研修医は「輸血量を今すぐ増やすように」と思い込み、反射的にポンプを操作したとみられる。
永井良三同病院長は「重大な事故を招き、誠に残念。深くおわび申し上げます」と謝罪した。